АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Дискоординированная родовая деятельность — ДРД (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки в родах)наиболее трудна для распознавания и коррекции. В акушерской практике целесообразно различать следующиеформы ДРД:

Дискоординация схваток.

Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент или доминанта нижнего сегмента).

Циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Чаще дистоция шейки — отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мус­кулатуры тела матки.

Судорожные схватки (тетания матки, тотальная дистоция матки) — спазм мускулатуры всех отделов матки.

Все указанные формы объединяетобщий фактор-гипертонус миомет- рия, на фоне которого искажается сократительная активность матки.

Предшественники ДРД(возникают до родов, позволяют прогнози­ровать ДРД).

Незрелая или недостаточно зрелая шейка матки при доношенной (38- 40 недель) беременности к сроку родов и даже при начавшихся родах.

Патологический прелиминарный период.

Дородовое излитие околоплодных вод при плотной «незрелой» шейке.

Гипертонус матки до начала родовой деятельности (свыше 10 мм рт. ст.). Гипертонус можно определить, сравнивая консистенцию матки с тонусом латеральной мышцы бедра пациентки.

Перед родами и даже с началом родов головка остается подвижной или слегка прижатой ко входу в малый таз (при соразмерности плода и таза).

Нередко маловодие в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью.

Перенашивание беременности (42 недели и более).

Клиника ДРД

ДРД чаще наблюдается в первом периоде родов (обычно до раскрытия шейки на 5-6 см).

Схватки неодинаковые по силе и продолжительности, нерегулярные (воз­никают через 1-3-5-7 минут). Между схватками сохраняется гиперто­нус матки, затрудняющий определение положения предлежащей части (прижата или малым сегментом во входе в таз).

Резкая болезненность схваток, даже в самом начале латентной фазы (шей­ка не сглажена, открытие небольшое). Боли разламывающего характера

локализуются в крестце, пояснице. Ощущение боли сохраняется меж­ду схватками.

Поведение женщины беспокойное, кричит, просит обезболивания. Воз­можны вегетативные нарушения различной степени выраженности (тош­нота, рвота тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия или ги­потония, бледность или гиперемия лица, потливость, повышение температуры до 38 гр. и выше, озноб). Мочеиспускание затруднено. Прикажущейся «сильной» родовой деятельности темп родов замед­ленный (медленно происходит укорочение, сглаживание и раскрытие шейки, удлиняется латентная и активная фаза родов). Характерно дородовое или раннее излитие околоплодных вод (при не сглаженной шейке и малом открытии).



При влагалищном исследовании — напряженные мышцы тазового дна, спастическое сужение влагалища,края зева толстые, плотные, непо­датливые или тонкие, но «натянутые в виде струны» (нарушение крово- и лимфообращения). На высоте схватки зев не растягивается, а спазмирует, плотность шейки возрастает (спастическое сокращение кру­говых мышц-дистоция шейки матки). Порой в динамике создается впе­чатление, что открытие не только не прогрессирует, а становится мень­ше. Раскрытие зева при ДРД часто происходит ценой ее разрыва

Дистоция шейки —функциональная патология, ее следует отличать от анатомической ригидности. *

При целых водах часто функционально неполноценныйплоский плод­ный пузырь Передние воды практически отсутствуют, оболочки плот­ные, не отслоены от стенок нижнего сегмента и прилегают к головке плода, как-бы«натянуты» на головку.

В связи с гипертонусом нижнего сегмента возможно; нарушение биоме­ханизма родов(задний вид, разгибательные вставления головки,выпадение пуповины, ручки, разгибание позвоночника). При ДРД в 10 раз чаще возникают аномалии вставления головки и задний вид. Возможнораннее образование родовой опухоли на головке плода даже при малом открытии зева (соответствует месту ущемления спазмиро- ванным зевом).

Развивается и прогрессирует гипоксия плода; '

В результате механического воздействия сегментарных сокращейий мат­ки (особенно на фоне плацентарной недостаточности, гипоксии плода, отсутствии вод) у новорожденного могут быть внутричерепные крово­излияния, травмы спинного мозга.



Период изгнания удлиняется, предлежащая часть долго стоит в каж­дой плоскости малого таза. Нередко возникают преждевременные по­туги при высоко расположенной головке (причиной может быть ущем­ление шейки между головкой и костями таза, а также отек шейки, влагалища, наличие большой родовой опухоли).

Возможны тяжелые травмы шейки (преодоление спазма), влагалища, промежности.

При ДРД высокриск разрыва матки (даже у первородящих с ОАА) в результате ишемии отдельного участка матки (чаще левое ребро ниж­ний маточный сегмент, передняя стенка). Вышериск эмболии около­плодными водами, преждевременной отслойки плаценты в родах, массивных кровотечений в последовом (чаще ущемление плацен­ты) и раннем послеродоовом периоде (сочетание патологии сокраще­ния матки с коагулопатией — развитие ДВС на фоне тяжелых затяжных родов, эмболии околоплодными водами).

Преобладание и выраженность отдельных симптомов зависит от формы и степени тяжести ДРД. Клинические формы чаще отражают динамику про- грессирования патологии, но могут возникать и изначально.

Диагностика ДРД базируется на вышеуказанных клинических прояв­лениях. С помощью многоканальной гистерографии устанавливается асин- хронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, наруше­ния тройного нисходящего градиента, систоло-диастолического соотноше­ния.

Дифференциальная диагностика:

· слабость родовой деятельности;

· клинически узкий таз (может быть и причиной дискоординации);

· анатомическая ригидность шейки (может быть и причиной ДРД).

При выборе тактики родоразрешения (консервативная, оперативная) сле­дует после установления диагнозаоценить индивидуальный прогноз ро­дов для матери и плода с учетом факторов риска.

При установлении диагноза дискоординации родовой деятельности и наличииниже перечисленных факторов, значительно отягощающих про­гноз, целесообразно закончить роды операцией кесарево сечение без предшествующей попытки проведения корригирующей терапии.А) Пренатальные факторы (имевшие место до родов).

· Возрастная первородящая.

· Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, индуцированная бе­ременность, ЭКО, привычное не вынашивание, мертворождение,

. рождение при предыдущих родах ребенка с гипоксическим, анеми­ческим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга).

· Анатомически узкий таз.

· Истинное перенашивание беременности.

· Рубец на матке.

· Тяжелый гестоз или ЭГП, при которых затяжные роды представля­ют дополнительный риск.

· Тазовое предлежание.

· Крупный плод

· Хроническая гипоксия плода, ЗВУР.

Б) Интранатальные факторы (возникшие в родах),

· Критический безводный промежуток (10-12 часов).

· Аномалии вставления головки плода.

· Признаки гипоксии плода по КТГ.

При отсутствии факторов риска, (а также при наличии противопоказа­ний к кесареву сечению или отказе женщины от операции) — роды продол­жают вести через естественные родовые пути, проводя коррекцию ДРД.

Коррекция ДРД как правило многокомпонентная. Виды лечебных воздействий можно разделить (может быть несколько условно) на меропри­ятия 1 и 2 этапа.

Мероприятия 1 этапа

· Психотерапия, седативные препараты, транквилизаторы (седуксен).

· При возможности — электроанальгезия, электрорелаксация матки.

· Эстроген-энергетический комплекс (ЭЭК).

· Спазмолитики и анальгетики.

Мероприятия 2 этапа

· Медикаментозный сон-отдых, акушерский наркоз.

· Токолиз (З-адреномиметиками.

· Эгхидуральная анальгезия.

Спазмолитическая терапия

· Спазмолитики вводят на протяжении всего 1 и 2 периода родов в/в по­стоянно или в/м каждые 3 часа (но-шпа, баралгин, апрофен, спазмолитин, ганглерон).

· Спазмолитики начинают вводить с латентной фазы родов (с момента установления диагноза или подозрения на ДРД) до полного рождения плода, так как возможно ущемление плечиков в спазмированном маточ­ном зеве.

· Спазмолитики обязательно вводятся после спонтанного излития вод или перед амниотомией.

· При тяжелой форме ДРД роды ведут с катетером в вене. Постоянно капельно вводят спазмолитики, базовым раствором для них может быть глюкозо-новокаиновая смесь (10% раствор глюкозы и 0,5% раствор но­вокаина в равной пропорции) или 5% раствор глюкозы с агупурином (5 мг).

Амниотомия. При ДРД необходимо устранить неполноценный плод­ный пузырь и развести (снять с головки плода) оболочки. При фиксирован­ных к нижнему сегменты оболочках надо их предварительно отслоить. Но не следует пытаться проводить пальцевое расширение канала шейки! Ам- ниотомию производят непосредственно после введения спазмолитиков (но- шпа 4 мл, баралгин 5 мл в/в), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне их действия.

Токолиз бетта-адреномиметиками (гинипрал, партусистен, бриканил). Проведение токолиза — наиболее эффективный метод устранения базаль- ного гипертонуса матки, дискоординированных маточных сокращений, уменьшения амплитуды и частоты схваток. Токолиз может проводится по схеме массивного или длительного токолиза (смотри приложение 3). Чаще используют следующую схему.Лечебную дозу препарата (гинипрал — 5 мл (25 мкг) растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида на­трия или 5% глюкозы, вводят в/в медленно, начиная с 5-8 капель в минуту, затем каждые 15 минут частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 в минуту. Через 20-30 минут схватки почти полностью прекращаются. Токолиз заканчивают через 30 минут после полного прекращения родовой деятельности. Через не­которое время схватки спонтанно восстанавливаются на фоне нормаль­ного базального тонуса.

Если после токолиза вновь возникает ДРД — решать вопрос о кесаре­вом сечении.

Если после токолиза родовая деятельность стала слабой (или ДРД спон­танно перешла в слабость), проводят осторожно родостимуляцию препара­тами простагландина Е2 (1 мг Простенона на 500 мл 5% глюкозы). Приме­нение окситоцина и ПГФ2-альфа допустимо только при отсутствии ПГЕ.

Эпидуральная анальгезия — блокирует спинальные сегменты T8-S4, угнетает действие окситоцина, оказывает спазмолитическое и обезболива­ющее действие, значительно снижает или ликвидирует гипертонус и

спас­тические сокращения матки. Проводится предварительная нагрузка крис­таллоидами. Нельзя вводить адреналин, если проводился токолиз.


0000768777731518.html
0000813622186383.html

0000768777731518.html
0000813622186383.html
    PR.RU™